DIA MUNDIAL DA DOENÇA DE PARKINSON - 11 DE ABRIL DE 2020

Doença de Parkinson

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Doença de Parkinson
Ilustração descritiva da doença de Parkinson da autoria de William Richard Gowers, publicada no livro Manual of Diseases of the Nervous System (1886).
Sinónimos	Parkinson disease, idiopathic or primary parkinsonism, hypokinetic rigid syndrome, paralysis agitans
Especialidade	Neurologia
Sintomas	Tremores, rigidez, lentidão de movimentos, dificuldade em caminhar[1]
Complicações	Demência, depressão, ansiedade[2]
Início habitual	Idade > 60[1][3]
Causas	Desconhecidas[4]
Fatores de risco	Exposição a pesticidas, lesões na cabeça[4]
Método de diagnóstico	Com base nos sintomas[1]
Condições semelhantes	Demência com corpos de Lewy, paralisia supranuclear progressiva, tremor essencial, uso de antipsicóticos[5]
Tratamento	Medicação, cirurgia[1]
Medicação	Levodopa, agonistas da dopamina[2]
Prognóstico	Esperança de vida: ~ 10 anos[2]
Frequência	6,2 milhões (2015)[6]
Mortes	117 400 (2015)[7]
Classificação e recursos externos
CID-10	G20, F02.3
CID-9	332.0, 332
OMIM	168600, 300557, 556500, 602404, 606852, 613164, 616710, 616361, 168600
DiseasesDB	9651
MedlinePlus	000755
eMedicine	1831191
MeSH	D010300
Leia o aviso médico

A doença de Parkinson (DP) é uma doença degenerativa crónica do sistema nervoso central que afeta principalmente a coordenação motora.^[1] Os sintomas vão-se manifestando de forma lenta e gradual ao longo do tempo.^[1] Na fase inicial da doença, os sintomas mais óbvios são tremores, rigidez, lentidão de movimentos e dificuldade em caminhar.^[1] Podem também ocorrer problemas de raciocínio e comportamentais.^[2] Nos estádios avançados da doença é comum a presença de demência.^[2] Cerca de 30% das pessoas manifestam depressão e ansiedade.^[2] Entre outros possíveis sintomas estão problemas sensoriais, emocionais e perturbações do sono.^[1][2] O conjunto dos principais sintomas a nível motor denominam-se "Parkinsonismo", ou "síndrome de Parkinson".^[4][8]

Embora se desconheça a causa exata da doença, acredita-se que envolva tanto fatores genéticos como fatores ambientais.^[4] As pessoas com antecedentes familiares da doença apresentam um risco superior de vir a desenvolver Parkinson.^[4] Existe também um risco superior em pessoas expostas a determinados pesticidas e entre pessoas com antecedentes de lesões na cabeça. Por outro lado, o risco é menor entre fumadores e consumidores de café e chá.^[4][9] Os sintomas da doença a nível motor resultam da morte de células na substância negra, uma região do mesencéfalo.^[1] A morte leva a uma diminuição da produção de dopamina nessas regiões.^[1] As causas desta morte celular ainda são mal compreendidas, mas envolvem a acumulação de proteínas nos corpos de Lewy nos neurónios.^[4] O diagnostico de um caso comum é baseado nos sintomas, podendo ser acompanhado de exames neuroimagiológicos para descartar outras possíveis doenças.^[1]

Não existe cura para a doença de Parkinson. O tratamento destina-se a melhorar os sintomas.^[1][10] O tratamento inicial consiste geralmente na administração do medicamento antiparkinsónico levodopa, podendo ser usados agonistas da dopamina assim que a levodopa se torna menos eficaz.^[2] À medida que a doença avança e continuam a morrer neurónios, estes medicamentos vão perdendo a eficácia, ao mesmo tempo que produzem efeitos adversos caracterizados por movimentos involuntários.^[2] A dieta e algumas formas de reabilitação têm demonstrado alguma eficácia na melhoria dos sintomas.^[11][12] Em alguns casos graves em que os medicamentos deixaram de ser eficazes tem sido usada neurocirurgia para colocar micro-elétrodos de estimulação cerebral profunda, diminuindo os sintomas em nível motor.^[1] As evidências para os tratamentos de sintomas não motores, como as perturbações de sono ou problemas emocionais, são menos robustas.^[4]

Em 2015, a doença de Parkinson afetava 6,2 milhões de pessoas, tendo sido a causa de 117 000 mortes em todo o mundo.^[6][7] A doença de Parkinson geralmente ocorre em pessoas com idade superior a 60 anos, das quais cerca de 1% é afetada.^[1][3] A doença é mais comum entre homens do que em mulheres.^[4] Quando aparece em pessoas com menos de 50 anos, denomina-se "Parkinson precoce" ou "juvenil".^[13] A esperança média de vida a seguir ao diagnóstico é de 7 a 14 anos.^[2] A doença é assim denominada em homenagem ao médico britânico James Parkinson, que publicou a primeira descrição detalhada da doença em 1817 na obra An Essay on the Shaking Palsy.^[14][15] Entre as campanhas de consciencialização estão o Dia Mundial da Doença de Parkinson, realizado a 11 de abril, na data de aniversário de James Parkinson, e a utilização de uma tulipa vermelha como símbolo da doença.^[16]

Índice

• 1Sinais e sintomas
  • 1.1Estádios
• 2Causas
  • 2.1Agrotóxicos
• 3Diagnóstico
• 4Tratamento^[34]
  • 4.1Psicológico
  • 4.2Fisioterapêutico
  • 4.3Nutrição
  • 4.4Cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda
• 5Prognóstico
• 6Epidemiologia
• 7História
• 8Referências
• 9Ligações externas

Sinais e sintomas[editar | editar código-fonte]

A Doença de Parkinson é caracterizada clinicamente pela combinação de três sinais clássicos: tremor de repouso, bradicinesia e rigidez. Além disso, o paciente pode apresentar também: acinesia, micrografia, expressões como máscara, instabilidade postural, alterações na marcha e postura encurvada para a frente. O sintoma mais importante a ser observado é a bradicinesia.^[17]

Os sintomas normalmente começam nas extremidades superiores e são normalmente unilaterais devido à assimetria da degeneração inicial no cérebro.

A clínica é dominada pelos tremores musculares. Estes iniciam-se geralmente em uma mão, depois na perna do mesmo lado e depois nos outros membros. Tende a ser mais forte em membros em descanso, como ao segurar objetos, e durante períodos estressantes e é menos notável em movimentos mais amplos. Há na maioria dos casos mas nem sempre outros sintomas como rigidez dos músculos, lentidão de movimentos, e instabilidade postural (dificuldade em manter-se em pé). Há dificuldade em iniciar e parar a marcha e as mudanças de direção são custosas com numerosos pequenos passos.

O doente apresenta uma expressão fechada pouco expressiva e uma voz monotônica, devido ao deficiente controle sobre os músculos da face e laringe. A sua escrita tende a ter em pequeno tamanho (micrografia). Outros sintomas incluem deterioração da fluência da fala (gagueira), depressão e ansiedade, dificuldades de aprendizagem, insônias, perda do sentido do olfato.

Cognitivos

Por outro lado, os sintomas cognitivos, embora comumente presentes na DP, continuam a ser negligenciados no seu diagnóstico e tratamento.^[18] Existem evidências de distúrbios nos domínios emocional, cognitivo e psicossocial,^[19] destacando-se: depressão,^[20] ansiedade;^[21] prejuízos cognitivos^[22] e olfativos;^[23] e, em particular, a demência na DP.^[24]

Estádios[editar | editar código-fonte]

A evolução da doença de Parkinson se apresenta em diferentes intensidades para cada paciente mas segue alguns padrões de progressão que permite avaliar seus principais estádios. A Escala de Hoehn e Lahr, que se baseia principalmente nos sintomas motores da doença, uniformiza o exame neurológico com critérios objetivos e divide a evolução dos sintomas em cinco estádios do Parkinson.^[25] Para classificar os sintomas cognitivos é utilizada a Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (Unified Parkinson's Disease Rating Scale) [2].^[26]

Causas[editar | editar código-fonte]

A doença de Parkinson é idiopática, ou seja é uma doença primária de causa obscura. Há degeneração e morte celular dos neurônios produtores de dopamina. É portanto uma doença degenerativa do sistema nervoso central, com início geralmente após os 50 anos de idade. É uma das doenças neurológicas mais frequentes visto que sua prevalência situa-se entre 80 e 160 casos por cem mil habitantes, acometendo, aproximadamente, 1% dos indivíduos acima de 65 anos de idade.

É possível que a doença de Parkinson esteja ligada a defeitos sutis nas enzimas envolvidas na degradação das proteínas alfanucleína e/ou parkina (no Parkinsonismo genético o defeito é no próprio gene da alfa-sinucleína ou parkina e é mais grave). Esses defeitos levariam à acumulação de inclusões dessas proteínas ao longo da vida (sob a forma dos corpos de Lewy visiveis ao microscópico), e traduziriam-se na morte dos neurónios que expressam essas proteínas (apenas os dopaminérgicos) ou na sua disfunção durante a velhice. O parkinsonismo caracteriza-se, portanto, pela disfunção ou morte dos neurónios produtores da dopamina no sistema nervoso central. O local primordial de degeneração celular no parkinsonismo é a substância negra, presente na base do mesencéfalo.

Embora seja mais comum em idosos, a doença também pode aparecer em jovens. Um britânico de 23 anos já foi diagnosticado com Parkinson e seus sintomas iniciaram com um pequeno tremor na mão aos 19 anos de idade.^[27]

O Mal de Parkinson é uma doença que ocorre quando certos neurônios morrem ou perdem a capacidade. O indivíduo portador de Parkinson pode apresentar tremores, rigidez dos músculos, dificuldade de caminhar, dificuldade de se equilibrar e de engolir. Como esses neurônios morrem lentamente, esses sintomas são progressivos no decorrer de anos.

A Doença de Parkinson, uma enfermidade associada a uma degeneração na substância negra do cérebro, pode ter sua origem em no intestino. Há mais de uma década, um professor de neuroanatomia chamado Heiko Braak da Wolfgang Goethe-University, sugeriu que a doença pode começar no intestino e então se alastrar para o cérebro. A ideia tem gerado um intenso debate, mas agora pesquisadores da Universidade de Lund na Suécia afirmam ter visto as primeiras provas concretas de que a doença é capaz de migrar do intestino para o cérebro. Na doença de Parkinson uma boa parte dos pacientes se queixam de problemas gastrointestinais e nesses pacientes os sintomas associados com o olfato e digestão muitas vezes ocorrem precocemente. Isto sugere que a ”hipótese Braak”, que considera que o processo que leva à doença de Parkinson começa no trato digestivo e na área do cérebro responsável pelo processo olfativo.^[28][29]

No Brasil apenas 10% dos pacientes com parkinson desenvolvem demência enquanto em outros países os números variam entre 20 e 40%.^[30]

Agrotóxicos[editar | editar código-fonte]

São crescentes as indicações de correlação entre o uso de agrotóxicos e o aumento no risco de desenvolvimento da doença da Parkinson. Nos Estados Unidos a doença de Parkinson é mais comum entre homens do meio rural do que em outros grupos demográficos, o que pode ser explicado pela maior possibilidade de exposição aos agrotóxicos. Estudo realizado por pesquisadores do University of Texas Southwestern Medical Center^[31] e publicado pela revista Archives of Neurology, sugere que pessoas com doença de Parkinson possuem níveis mais elevados do inseticida ß-hexaclorociclohexano (ß-HCH) no sangue do que as pessoas saudáveis. O inseticida foi encontrado em 76% das pessoas com Parkinson (contra m 40% das pessoas saudáveis do grupo de controle e 30% das pessoas com doença de Alzheimer).

Os pesquisadores testaram o sangue dos participantes para 15 conhecidos agrotóxicos organoclorados. Estes agrotóxicos, dentre os quais o conhecido DDT (Dicloro-Difenil-Tricloroetano), foram amplamente utilizados nos EUA desde a década de 1950 até os anos 1970 e persistem no ambiente durante anos. No organismo, essas substâncias se dissolvem em gorduras, podendo causar danos no sistema nervoso. Embora o estudo aponte para uma relação direta entre o inseticida HCH (hexaclorociclohexano) e a doença de Parkinson, os pesquisadores acreditam que outros pesticidas e contaminantes ambientais podem estar entre as causas do desenvolvimento da doença.

Outra pesquisa recente (Nitratos podem ser acionadores ambientais de Alzheimer, diabetes e doença de Parkinson) sugere uma associação entre os nitratos presentes em nosso meio ambiente e o aumento das mortes por doenças insulino-resistentes, incluindo doença de Alzheimer, a diabetes mellitus, a doença de Parkinson e a esteatose hepática não-alcoólica.^[32]

Diagnóstico[editar | editar código-fonte]

Cintilografia com SPECT/CT utilizando trodat-1

O diagnóstico é feito principalmente pela clínica e testes musculares e de reflexos. Normalmente não há alterações nas Tomografia computadorizada cerebral, eletroencefalograma ou na composição do líquido cefalorraquidiano, mas podem ser feitos para descartar outras causas. Técnicas da medicina nuclear como SPECTs e PETs podem ser úteis para avaliar o metabolismo dos neurónios dos núcleos basais. Se pode testar a resposta ao tratamento com carbidopa e levodopa, uma melhora significativa confirma o diagnóstico.^[33]

Tratamento^[34][editar | editar código-fonte]

Psicológico[editar | editar código-fonte]

Cerca de 90% das pessoas com Parkinson sofrem também com algum outro transtorno psiquiátrico em algum momento.^[35] Dependendo do caso esses transtornos podem tanto ter colaborado para o desenvolvimento quanto serem consequência da doença ou mesmo não terem relação direta, essas três possibilidades tem embasamento científico. Mas independente de serem causa, consequência ou coincidentes, os distúrbios cognitivos, transtornos de humor e transtornos de ansiedade frequentes causam grandes prejuízos na qualidade de vida dos pacientes e seus familiares.^[36] O transtorno mais comum foi a depressão nervosa, identificada em 32% dos casos, e responsável por agravar os problemas motores, de sono, alimentares e de dores.^[37]

Diversos medicamentos psiquiátricos, inclusive o antidepressivo mais usado (fluoxetina), podem agravar os sintomas do Parkinson,^[38] ressaltam a importância do acompanhamento feito por psicólogos para melhorar a qualidade de vida do paciente e especialmente de seus cuidadores. Várias grandes cidades possuem serviços de saúde voltados para o idoso e que incluem serviços de apoio psicológico ao portador de parkinson e seus cuidadores como a Associação Brasil Parkinson:[3], a ABRAZ:[4] e a Associação Portuguesa de Doentes de Parkinson [5].

Como antidepressivos podem piorar a funcionalidade do paciente uma opção é a estimulação magnética transcraniana (EMT) porém ela é cara e de difícil acesso. Uma opção semelhante e mais acessível é a eletroconvulsoterapia.^[39]

Fisioterapêutico[editar | editar código-fonte]

Fotografia de 1892 de um paciente com Parkinson

O tratamento fisioterapêutico atua em todas as fases do Parkinson, para melhorar as forças musculares, coordenação motora e equilíbrio.

O paciente com Parkinson, geralmente está sujeito a infecções respiratórias, que ocorrem mais com os pacientes acamados. Nestes casos a fisioterapia atua na manutenção da higiene brônquica, estímulo a tosse, exercícios respiratórios reexpansivos. Em casos mais graves, em que há comprometimento da musculatura respiratória, é indicado o tratamento com aparelhos de ventilação mecânica e respiradores mecânicos não invasivos, visando a otimização da ventilação pulmonar, com consequente melhora do desconforto respiratório.

Evidências clínicas dos efeitos do exercício físico ou reabilitação para indivíduos com DP são geralmente associadas às intervenções com probabilidade de exercer impacto sobre escalas clínicas – estadiamento de Hoehn e Yahr, UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale) – ou limitações funcionais – marcha, subir/descer escadas, levantar da cama/cadeira, prevenção de quedas (CRIZZLE e NEWHOUSE, 2006). O treinamento de resistência muscular localizada e equilíbrio aumentaram a força muscular, a postura e a orientação espacial de pacientes com DP (HIRSCH et al., 2003). O treinamento em esteira ergométrica (MIYAI et al, 2002), a fisioterapia (NIEWBOER et al., 2001) e esportes adaptados (KURODA et al., 1992) diminuíram a gravidade da doença pela escala UPDRS. Pacientes com DP que praticam exercícios apresentaram menores índices de mortalidade do que os sedentários (REUTER et al., 1997).

Nutrição[editar | editar código-fonte]

Conforme referido anteriormente, a doença de Parkinson é caracterizada por degeneração de neurônios pigmentados da substância negra, localizados nos gânglios da base cerebral, e os sintomas resultantes refletem a depleção do neurotransmissor dopamina. Se o processo é desencadeado por algo no meio ambiente, por uma falha genética ou pela combinação de ambos não está claro, embora um defeito no cromossomo 4 tenha sido recentemente apontado como uma causa em alguns casos.

De evolução lenta e quase sempre progressiva, a doença de Parkinson apresenta, nos indivíduos, sintomas clínicos que incluem tremor, rigidez, acinesia, lentidão de movimentos (bradicinesia) e alteração da postura. Sintomas não motores podem aparecer também. Estes incluem sudorese excessiva ou outros distúrbios do sistema nervoso involuntário e problemas psíquicos como depressão e, em estágios mais avançados, demência. Segundo COHEN (1994), 15 a 25% dos idosos, em geral, que apresentam depressão, desenvolvem sintomas psiquiátricos que podem comprometer o estado nutricional.

A acinesia e os distúrbios correlatos, já mencionados, interferem decisivamente nos atos motores básicos como a marcha, a fala e nas atividades que requerem a conjugação de atos motores como o vestir-se, a higiene corporal e a alimentação. À medida que a doença evolui, o paciente vai se tornando mais lento e mais enrijecido. A rigidez das extremidades e o controle da posição da cabeça e do tronco podem interferir com a capacidade do paciente de cuidar de si mesmo, inclusive quanto à alimentação. O ato de se alimentar torna-se mais lento e os movimentos simultâneos, tais como, aqueles necessários para manusear os talheres, mostram-se difíceis. Esses sintomas levam muitas vezes o parkinsoniano a um grau considerável de dependência em relação a seus familiares. Além desses, o paciente apresenta também dificuldade de deglutição, da motricidade gástrica e esofagiana, constipação intestinal, problemas vasomotores, da regulação arterial, edemas, dificuldade de regulação da temperatura corporal, perturbações do sono e perda de peso.^[40]

Cirurgia de Estimulação Cerebral Profunda[editar | editar código-fonte]

Estimulação cerebral profunda ou ECP (do inglês Deep Brain Stimulation (DBS)) é um tratamento neurocirúrgico para transtornos neurológicos usando um marcapasso cerebral que envia impulsos elétricos a determinada parte do encéfalo. É usado no tratamento de doenças neurológicas, inclusive Doença de Parkinson, em que a medicação não foi eficiente e que causa amplos prejuízos ao paciente.^[41]

O procedimento não é uma cura e não impede a progressão das doenças, mas tem se mostrado eficiente no controle dos sintomas motores e pode devolver aos pacientes autonomia e qualidade de vida.^[42]

Recentemente um grupo de pesquisadores brasileiros liderado pelo neurocirurgião Erich Fonoff descreveu uma nova técnica de implante simultâneo de eletrodos para estimulação cerebral profunda bilateral (ECP Bilateral Simultanea) fazendo possível que o procedimento se tornasse mais rápido e preciso.^[43][44] A precisão do implante faz toda a diferença pois a ECP tem seu efeito extremamente localizado.^[45]

Prognóstico[editar | editar código-fonte]

O curso é progressivo e é feito durante de 10 a 25 anos após o surgimento dos sintomas. O agravamento contínuo dos sintomas, para além da importância da dopamina para o humor, levam a alterações radicais na vida do doente, e à depressão profunda frequentemente.

A síndrome de Parkinson não é fatal mas fragiliza e predispõe o doente a outras patologias, como pneumonia de aspiração (o fraco controle muscular leva a deglutição da comida para os pulmões) e outras infecções devido à imobilidade.

Epidemiologia[editar | editar código-fonte]

A incidência de demência na DP é seis vezes maior do que na população geral, e a prevalência varia entre 10% a 50%.^[24] Caracteriza-se por redução ou falta de iniciativa para atividades espontâneas; incapacidade de desenvolver estratégias eficientes para a resolução de problemas; lentificação dos processos mnemônicos e de processamento global da informação; prejuízo da percepção visuoespacial; dificuldades de conceitualização e dificuldade na geração de listas de palavras.^[46] O reconhecimento precoce desses sintomas e seu tratamento são fatores cruciais para uma melhor abordagem clínica da DP.^[47]

Em vários estudos clínicos foi observada ligeira predominância do sexo masculino, porém existem algumas questões sobre a forma de seleção dos pacientes. Em trabalhos que calcularam a prevalência e incidência da doença de Parkinson , não foi demonstrada diferença significativa em relação ao sexo quanto ao risco de contrair a doença. O aumento da esperança de vida não modificada de forma importante o número de parkinsonianos, permanecendo a prevalência da doença bastante estável desde o início do século.

História[editar | editar código-fonte]

O nome "Parkinson" é uma homenagem do médico francês Jean-Martin Charcot ao neurologista James Parkinson, que estudou os sintomas da doença.^[48]

Referências

1. ↑ ^{Ir para:a b c d e f g h i j k l m n} «Parkinson's Disease Information Page». NINDS. 30 de junho de 2016. Consultado em 18 de julho de 2016. Cópia arquivada em 4 de janeiro de 2017
2. ↑ ^{Ir para:a b c d e f g h i j} Sveinbjornsdottir, S (11 de julho de 2016). «The clinical symptoms of Parkinson's disease.». Journal of Neurochemistry. 139: 318–324. PMID 27401947. doi:10.1111/jnc.13691
3. ↑ ^{Ir para:a b} Carroll, William M. (2016). International Neurology. [S.l.]: John Wiley & Sons. p. 188. ISBN 9781118777367. Cópia arquivada em 8 de setembro de 2017
4. ↑ ^{Ir para:a b c d e f g h i} Kalia, LV; Lang, AE (29 de agosto de 2015). «Parkinson's disease.». Lancet. 386 (9996): 896–912. PMID 25904081. doi:10.1016/s0140-6736(14)61393-3
5. ↑ Ferri, Fred F. (2010). Ferri's differential diagnosis : a practical guide to the differential diagnosis of symptoms, signs, and clinical disorders 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Mosby. p. Chapter P. ISBN 0323076998
6. ↑ ^{Ir para:a b} GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence, Collaborators. (8 de outubro de 2016). «Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015.». Lancet. 388 (10053): 1545–1602. PMC 5055577. PMID 27733282. doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6
7. ↑ ^{Ir para:a b} GBD 2015 Mortality and Causes of Death, Collaborators. (8 de outubro de 2016). «Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015.». Lancet. 388 (10053): 1459–1544. PMC 5388903. PMID 27733281. doi:10.1016/s0140-6736(16)31012-1
8. ↑ Jones, H. Royden (2013). The Netter collection of medical illustrations. a compilation of paintings 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier. p. 161. ISBN 9781455733873. Cópia arquivada em 8 de setembro de 2017
9. ↑ Barranco Quintana, JL; Allam, MF; Del Castillo, AS; Navajas, RF (fevereiro de 2009). «Parkinson's disease and tea: a quantitative review.». Journal of the American College of Nutrition. 28 (1): 1–6. PMID 19571153. doi:10.1080/07315724.2009.10719754
10. ↑ Samii A, Nutt JG, Ransom BR (maio de 2004). «Parkinson's disease». Lancet. 363 (9423): 1783–93. PMID 15172778. doi:10.1016/S0140-6736(04)16305-8
11. ↑ Barichella M, Cereda E, Pezzoli G (outubro de 2009). «Major nutritional issues in the management of Parkinson's disease». Mov. Disord. 24 (13): 1881–92. PMID 19691125. doi:10.1002/mds.22705
12. ↑ Ahlskog, JE (19 de julho de 2011). «Does vigorous exercise have a neuroprotective effect in Parkinson disease?». Neurology. 77 (3): 288–94. PMC 3136051. PMID 21768599. doi:10.1212/wnl.0b013e318225ab66
13. ↑ Mosley, Anthony D. (2010). The encyclopedia of Parkinson's disease 2nd ed. New York: Facts on File. p. 89. ISBN 9781438127491. Cópia arquivada em 8 de setembro de 2017
14. ↑ «An Essay on the Shaking Palsy». Cópia arquivada em 24 de setembro de 2015
15. ↑ Shulman JM, De Jager PL, Feany MB (fevereiro de 2011) [25 October 2010]. «Parkinson's disease: genetics and pathogenesis.». Annual Review of Pathology. 6: 193–222. PMID 21034221. doi:10.1146/annurev-pathol-011110-130242
16. ↑ Lees AJ (setembro de 2007). «Unresolved issues relating to the shaking palsy on the celebration of James Parkinson's 250th birthday». Mov. Disord. 22 (Suppl 17): S327–34. PMID 18175393. doi:10.1002/mds.21684
17. ↑ Tosin, Michelle Hyczy de Siqueira; Oliveira, Beatriz Guitton Renaud Baptista de (1 de janeiro de 2016). «The Role of Nurses in Parkinson's Disease». InTech (em inglês). doi:10.5772/63162
18. ↑ COLLOCA, 2004
19. ↑ GUPTA e BATHIA, 2000
20. ↑ RICHARD, 2007
21. ↑ MEARA e HOBSON, 1998
22. ↑ WILLIAMS-GRAY et al., 2007
23. ↑ ALBERS et al., 2006
24. ↑ ^{Ir para:a b} EMRE, 2004
25. ↑ Parkinson Hoje. «Como reconhecer os estádios do Parkinson». Consultado em 11 de maio de 2017
26. ↑ Goulart, Fátima; Xavier Pereira, Luciana (1 de janeiro de 2005). «Uso de escalas para avaliação da doença de Parkinson em fisioterapia». Fisioterapia & Pesquisa USP. doi:10.1590/fpusp.v11i1.76385
27. ↑ G1. «Britânico é diagnosticado com doença de Parkinson aos 23 anos». Consultado em 4 de maio de 2010
28. ↑ Mulak, Agata; Bruno (7 de outubro de 2015). «Brain-gut-microbiota axis in Parkinson's disease». World Journal of Gastroenterology : WJG. 21 (37): 10609–10620. ISSN 1007-9327. PMID 26457021. doi:10.3748/wjg.v21.i37.10609
29. ↑ Klingelhoefer, Lisa; Heinz (1 de novembro de 2015). «Pathogenesis of Parkinson disease—the gut-brain axis and environmental factors». Nature Reviews Neurology(em inglês). 11 (11): 625–636. ISSN 1759-4758. doi:10.1038/nrneurol.2015.197
30. ↑ Silberman, Cláudia; Marinho, Valeska; Laks, Jerson; Engelhardt, Eliasz.(2002) Demência e doença de Parkinson: Revisão de publicações brasileiras de 1980 a 2000. http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?papappaopsdndhfveutgbryfbrtgvytbwiefIsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=366271&indexSearch=ID
31. ↑ Elevated Serum Pesticide Levels and Risk of Parkinson Disease
32. ↑ Pesquisa sugere a associação do inseticida hexaclorociclohexano à doença de Parkinson. Portal EcoDebate, 14 de julho de 2009.
33. ↑ Mayo Clinic Staff. Parkinson's disease: Tests and diagnosis. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/parkinsons-disease/basics/tests-diagnosis/con-20028488
34. ↑ Tosin, Michelle Hyczy de Siqueira; Campos, Débora Moraes; Andrade, Leonardo Tadeu de; Oliveira, Beatriz Guitton Renaud Baptista de; Santana, Rosimere Ferreira; Tosin, Michelle Hyczy de Siqueira; Campos, Débora Moraes; Andrade, Leonardo Tadeu de; Oliveira, Beatriz Guitton Renaud Baptista de. «Nursing interventions for rehabilitation in Parkinson's disease: cross mapping of terms». Revista Latino-Americana de Enfermagem. 24. ISSN 0104-1169. PMID 27508903. doi:10.1590/1518-8345.0689.2728
35. ↑ Marsh L. Neuropsychiatric aspects of Parkinson's disease. Psychosomatics. 2000;41:15-23.
36. ↑ Zach M, Friedman A, Slawek J, Derejko M. Quality of life in Polish patients with long-lasting Parkinson's disease. Mov Disord. 2004;19(6):667-72.
37. ↑ NAKABAYASHI, Tatiana Iuriko Kawasaki et al. Prevalência de depressão na doença de Parkinson. Rev. psiquiatr. clín. [online]. 2008, vol.35, n.6 [cited 2011-03-12], pp. 219-227 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-60832008000600003&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0101-6083. doi: 10.1590/S0101-60832008000600003.
38. ↑ EM Gatto, M Fernández. Fluoxetina y Parkinson; Fluoxetine and Parkinson's disease. Rev. chil. neuro-psiquiatr;32(1):125-6, ene.-mar. 1994. ilus. [1]
39. ↑ Fregni, Felipe.(2004) Comparação entre a resposta antidepressiva à terapia farmacológica e a estimulação magnética transcraniana de repetição em pacientes com doença de Parkinson. São Paulo; s.n; 2004. [189] p. ilus, tab, graf. http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=397925&indexSearch=ID
40. ↑ A Alimentação na Doença de Parkinson, por Cláudia Carvallheira Farhud e Maria de Fátima Nunes Marucci.
41. ↑ Kringelbach ML, Jenkinson N, Owen SLF, Aziz TZ (2007). "Translational principles of deep brain stimulation". Nature Reviews Neuroscience. 8:623–635. PMID 17637800.
42. ↑ Parkinson Hoje. «Estimulação Cerebral Profunda». Consultado em 28 de agosto de 2017
43. ↑ Fonoff, Erich Talamoni; Angelo (18 de dezembro de 2015). «Simultaneous bilateral stereotactic procedure for deep brain stimulation implants: a significant step for reducing operation time». Journal of Neurosurgery. 125(1): 85–89. ISSN 0022-3085. doi:10.3171/2015.7.JNS151026
44. ↑ Parkinson Hoje. «Estimulação Cerebral Profunda em uma única etapa». Consultado em 28 de agosto de 2017
45. ↑ «Deep brain stimulation». Wikipedia (em inglês). 2 de setembro de 2016
46. ↑ WILLIAMS-GRAY et al., 2006
47. ↑ ZESIEWICZ et al., 2006
48. ↑ http://www.parkinson.med.br/artigo_2.html

Ligações externas